| お名前 必須 | 
                        
                          姓  
                          名 
                         | 
                      
                      
                        | お名前 ローマ字必須 | 
                        
                          LAST  
                          FIRST 
                         | 
                      
                      
                        | 性別必須 | 
                        
                          
                          
                          
                         | 
                      
                      
                        | 生年月日必須 | 
                        
                          
                          
                          年 
                          
                          月 
                          
                          日
                         | 
                      
                      
                        | ご住所必須 | 
                        郵便番号必須 | 
                        
                          
                         | 
                      
                      
                        | 都道府県 | 
                        
                          
                         | 
                      
                      
                        | 市町村名・番地 | 
                        
                          
                         | 
                      
                      
                        | アパート名・部屋番号 | 
                        
                          
                         | 
                      
                      
                        | 電話番号必須 | 
                        
                          
                          
                          -
                          
                          -
                          
                         | 
                      
                      
                        | Emailアドレス必須 | 
                        
                          
                          
                           
                            以下ドメインを受信できるように設定をお願いします。 
                            @nichibei.ac.jp 
                            受講案内メールには添付ファイル(PDF)がつきます。 
                            添付ファイルを受信できるメールアドレスをご記載ください。
                           
                          Email添付ファイルの受信設定 
                         | 
                      
                      
                        | 勤務・在学区分 | 
                        
                          
                          
                         | 
                      
                      
                        | 勤務先・在学校名 | 
                        
                          
                         | 
                      
                      
                        検定試験等 結果/スコア | 
                        TOEIC®テスト | 
                        
                           年
                          
                          点
                         | 
                      
                      
                        | TOEFL®テスト | 
                        
                           年
                          
                          
                          点
                         | 
                      
                      
                        | 英検® | 
                        
                           年
                          
                         | 
                      
                      
                        | EAE、その他 | 
                        
                          
                           年
                           点/級
                         | 
                      
                      
                        | 学費お支払方法必須 | 
                        
                          
                          
                           
                            
                              * 
                              オンライン決済をご選択された場合、オンライン決済会社【株式会社DGフィナンシャルテクノロジー】に上記にて入力いただいたメールアドレスを提供します事を予めご了承ください。(VISA・Masterのみに対応)
                            
                           
                         | 
                      
                      
                        日米会話学院を 知った理由必須 | 
                        
                          
                          
                         | 
                      
                      
                        日米会話学院での 受講を決めた理由必須 | 
                        
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                           
                          
                          
                         | 
                      
                      
                        | 備考 | 
                        
                          
                         |